Recomendações para abordagem pré-hospitalar do paciente com hemorragia maciça:

1. Redução do sangramento. O emprego de torniquetes e compressão manual para reduzir o sangramento deve ser estimulado.
2. Utilização de agentes antifibrinolíticos precocemente.
3. Restrição do uso de cristaloides.
4. Hipotensão permissiva em pacientes sem trauma cranioencefálico.
5. Redução do tempo de chegada ao hospital, com transporte direto para um centro de trauma preparado para o atendimento.
6. Cuidados para controle da hipotermia.

• Manter PAS entre 80-90 mmHg até controle do sangramento (exceção para TCE).
• Uso de cristaloides isotônicos de forma restritiva até controle de pressão arterial (< 1000 ml).
• Vasopressores podem ser úteis.
• Uso precoce de estratégias para manter a temperatura corporal entre 36ºC e 37ºC.
• Transfusão de CH: manter Hb de 7a 9 g/dL. 

• Usar compressão e torniquetes.
• Empregar cirurgia de controle de dano em pacientes com choque grave, hemorragia ativa ou coagulopatia.
• Cirurgia definitiva em pacientes estáveis sem fatores de risco (coagulopatia, acidose, hipotermia, lesão anatômica  inacessível).
• Estabilizar pelvis se lesão de cintura pélvica.
• Utilizar agentes hemostáticos e embolização

• Iniciar reposição de plasma na proporção de 1 plasma para cada hemácia transfundida (nunca mais de 1 plasma para cada 2 hemácias).
• Não esquecer da dosagem e reposição de  fibrinogênio (CRIO ou hemoderivado) e plaquetas.
• Iniciar ácido tranexâmico o mais rapidamente possível, até 3 horas do trauma.
• Avaliar a coagulação a cada 30-60 minutos, com testes convencionais ou viscoelásticos.

Lembre-se! O uso balanceado de Plasma e Hemácias se mostrou mais efetivo no controle da coagulopatia que a abordagem tradicional Cristalóides – CH – Outros hemocomponentes. Transfundir Plasma e CH em uma relação 1:1 mostrou redução de 46% na mortalidade quando comparado à relação convencional de 1:8 em pacientes com necessidade de transfusão maciça.

O Ácido Tranexâmico (ATX) é o antifibrinolítico de escolha para uso em pacientes com hemorragia grave. Sua utilização diminui o sangramento em cirurgias eletivas reduzindo em cerca de um terço a necessidade de transfusões. No sangramento associado ao trauma, o TXA é benéfico se usado até três horas depois do evento, com redução significativa do risco de morte devido a hemorragia. Após três horas o uso do TXA aumenta o risco de complicações. O TXA tem baixo custo, é de fácil utilização e deve ser incorporado no manuseio do trauma, inclusive no atendimento pré-hospitalar. 

Até 3 horas do trauma:

• dose de ataque: 1 g (4 ampolas) em 10 minutos por injeção intravenosa. Em pediatria usar 15 mg/kg até a dose total de 1g;
• dose de manutenção: 1 g (4 ampolas) em 8 horas em infusão intravenosa isotônica contínua (em bomba de infusão). Em pediatria usar 5 mg/kg/h.

Até 3 horas do parto: 

• dose de ataque: 1 g (4 ampolas) em 20 minutos por injeção intravenosa ou em infusão intravenosa isotônica;
• se persistência do sangramento após 30 minutos ou ressangramento em 24 horas: repetir a mesma dose. 

Outras situações de sangramento grave, considerar:

• 1 g (4 ampolas) em 20 minutos por injeção intravenosa ou em infusão intravenosa isotônica.

E o Ácido Epsilon Aminocapróico (AEAC) pode ser útil?

Somente na indisponibilidade do ATX! Lembre que o AEAC tem ação 10 vezes inferior ao ATX e só deve ser  usado como última opção:
– dose de ataque: 150 mg/Kg em bolus;
– dose de manutenção: 15mg/Kg/hora de peso em infusão contínua até parada do sangramento.

Simplificando o cálculo: em adultos, usar 9 ampolas de AEAC em dose de ataque e passar para 1 ampola/kg/hora em infusão contínua até parada do sangramento. A apresentação mais comum são ampolas de 1g.

O monitoramento laboratorial deve ser iniciado no momento da chegada do paciente ao serviço hospitalar com a coleta de amostras feita pelo pessoal responsável pelo atendimento inicial do paciente antes da reposição de fluidos e sangue. As amostras são enviadas ao laboratório e à Agência Transfusional. 

Sangue venoso:

– tubo de pelo menos 5 mL com EDTA – tampa roxa para hematócrito, hemoglobina e plaquetas

– tubo de pelo menos 3,5 mL com citrato – tampa azul para TAP, TTPa e Fibrinogênio (NUNCA esqueça o fibrinogênio).  

– tubo de pelo menos 3,5 mL com citrato – tampa azul para teste tromboelástico (ROTEM) quando disponível. 

Sangue arterial:

– tubo ou seringa com heparina – tampa verde para gasometria (pH, BE e Ca)

Os tubos devem estar corretamente identificados com:
– Nome completo do paciente
– Número do registro no hospital (Prontuário, Boletim de Emergência ou outro cadastro disponível)
– Data e hora da coleta 
– Nome do profissional responsável pela coleta
Obs: Para pacientes desconhecidos, situação frequente no atendimento de urgência, o serviço hospitalar deve ter um padrão para orientar o atendimento. 

E para as transfusões? A Agência Transfusional precisa receber 1 tubo de pelo menos 5ml com EDTA – tampa roxa para tipagem ABO e RhD e realização dos testes transfusionais, o mais rapidamente possível.

Após reconhecimento da situação de risco para TM e coleta de amostras para a Agência e Laboratório, passar para a reposição de Plasma e Concentrado de Hemácias, na proporção de 1 unidade de plasma para cada unidade de hemácias. O objetivo é manter  a proporção de Plasma:CH em 1:1 ou no máximo 1:2. Padronizar a liberação de componentes em pacotes, até a chegada dos exames laboratoriais é uma boa estratégia. 

Uma proposta para organização da liberação de componentes pode ser:
1º pacote: 4 unidades de CH e 04 unidades de Plasma descongelado;
2º pacote: 4 unidades de CH (grupo O) e 04 unidades de Plasma descongelado.
Plaquetas e crioprecipitado: Considerar 15 a 20 unidades de crioprecipitado após o término dos pacotes e uma dose de plaquetas (1 pool de buffy-coat ou 1 unidade de plaquetas por aférese) se os exames ainda não estiverem disponíveis. Mas o melhor é agilizar os exames e diminuir a liberação de hemocomponentes na forma de pacotes.

Cada hospital precisa ter um protocolo de solicitação e liberação de CH em regime de urgência. Nesses casos, o médico assistente deve assinar o Termo de Responsabilidade Médica disponível na Requisição de Transfusão (RT) para liberação de CH com provas pré-transfusionais em andamento. 

Quando os exames laboratoriais estiverem disponíveis, recomenda-se: 

Transfusão de CH se Hb em queda para manter Hb entre 7 e 9 g/dL;
Transfusão de PFC (15 a 20 mL/Kg) se INR (TAP) ou R (TTPa) > 1,5;
Transfusão de Crio se fibrinogênio < 150 mg/dl ( a quantidade de bolsas de CRIO depende da dosagem de fibrinogênio, hematócrito e peso do paciente).
Transfusão de CP se contagem <50.000/mm3 ou <100.000 se houver trauma crânio-encefálico.

Antes de saber o grupo do paciente, use sempre componentes universais, que apresentam menor risco de hemólise: 

• para o sistema ABO: hemácias O e plasma AB ou A com baixo título de isoaglutinina;
• para o sistema RhD: hemácias RhD negativo preferencialmente para mulheres abaixo de 50 anos e RhD positivo para homens e mulheres após 50 anos de idade.

Lembre-se! As provas pré-transfusionais serão SEMPRE realizadas mesmo após a liberação da unidade e início da transfusão. A liberação de componentes universais deve ser imediatamente substituída por unidades do mesmo grupo do paciente tão logo sua classificação sanguínea for conhecida. 

Inicie com componentes universais e passe para componentes isogrupo assim que possível!