manuseio da

HEMORRAGIA GRAVE

A hemorragia grave está associada a alta morbidade e mortalidade.

É o principal motivo de parada cardíaca na sala operatória e morte associada ao trauma e ao parto. Os protocolos institucionais para padronização do tratamento de  pacientes com hemorragia e mapeamento da linha do cuidado são muito importantes. Todos os envolvidos devem saber o que fazer de forma articulada e eficaz, principalmente nos hospitais de atendimento ao trauma e a participação do comitê transfusional intra-hospitalar é essencial na definição de um protocolo de orientação para esse atendimento.

A Ressuscitação e a Cirurgia de Controle de Dano são o padrão de tratamento. Essa abordagem envolve o uso de torniquetes e compressivos para reduzir a perda de sangue até a correção anatômica, restrição de cristalóides, uso de antifibrinolíticos, monitoramento e restauração precoce  da coagulação, além da correção da hipotermia e acidose. Os fatores fundamentais para a estabilização do paciente são:  rápido controle da hemorragia (para minimizar a perda de sangue); manutenção da capacidade de transporte de oxigênio; controle precoce da coagulopatia, com reposição transfusional adequada; e tratamento da acidose e hipotermia. 

O manuseio do trauma e da hemorragia grave necessita de uma equipe de profissionais mobilizados e articulados que conhecem seu papel e sabem exatamente o que fazer no cenário de crise.

Conceitos importantes

A hemorragia grave é definida como:

  1. Perda de mais de uma volemia em 24 horas (> 5 litros em um adulto de 70 kg),
  2. 50% do volume total de sangue perdido em menos de 3 horas, ou
  3. Sangramento estimado em mais de 150 mL/minuto.

Clinicamente pode-se reconhecer a hemorragia grave quando:

  1. Pressão arterial sistólica <90 mmHg  e
  2. Frequência cardíaca >110 bpm.

Nessa situação, a intervenção imediata com medidas de controle do sangramento é o diferencial para a sobrevida do paciente.

A TM pode ocorrer na Hemorragia Grave  e tem um potencial de complicações decorrentes da gravidade clínica do paciente e grande exposição transfusional.  Pode ser definida, ema adultos, como:

a. Reposição de 10 ou mais unidades de CH em adultos em 24 horas, ou
b. Reposição de sangue > 75 ml/min em 24 horas, ou 50% da volemia em 3 horas, ou
c. Perda de 1,5 ml de sangue/kg/min em 20 minutos, ou
d. Transfusão de 4 U de CH em 1 hora.

Na criança, a TM pode ser definida como a reposição transfusional de 50% da volemia em 3 horas ou 100% em 24 horas. 

Apenas 3 a 8% dos pacientes com hemorragia grave apresentam necessidade de TM.

É extremamente importante identificar os pacientes de maior risco para receber transfusão maciça para iniciar rapidamente a ressuscitação com uma abordagem transfusional diferenciada voltada para a prevenção e tratamento precoces da coagulopatia com reposição balanceada de plasma e CH.

Existem vários modelos propostos para avaliação do risco de TM. 

No trauma:
O escore ABC (Assesment of Blood Consumption) proposto em 2009 é de fácil utilização. Aplicável no cenário do trauma, apresenta altas taxas de sensibilidade e especificidade para predizer o risco de TM se pontuação maior ou igual a 2, considerando:
– Mecanismo da lesão: penetrante = 1
– Pressão sistólica: < 90mmHg = 1 
– Frequência cardíaca: >120 bpm = 1
– FAST: positivo = 1

Não esqueça! No trauma, quando a pontuação do ABC for igual ou superior a dois, o paciente apresenta grande risco de ser submetido a TM.

No paciente cirúrgico e na obstetrícia a PA sistólica <90mmHg e FC > 120 bpm podem ser usadas como parâmetro.

É importante, entretanto, não se ater a uma avaliação aplicada em um único momento, mas reavaliar o paciente periodicamente.

A coagulopatia é uma complicação grave da hemorragia grave associada ao trauma pode ser identificada na admissão, antes mesmo da ressuscitação volêmica em 1 a cada 4 pacientes e aumenta a mortalidade em 5 vezes. esclareceram o importante papel da ativação da célula endotelial em sua fisiopatologia. Quando hipoperfundido, o endotélio secreta o Ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) e aumenta a expressão de trombomodulina. O t-PA é reponsável pela conversão de plasminogênio em plasmina aumentando a atividade fibrinolítica, enquanto a trombomodulina faz a ativação da proteína C – que inibe os fatores V e VIII e induz anticoagulação endógena, além da inibição do inibidor de fibrinólise PAI-1. Estas alterações favorecem o estado de hiperfibrinólise. Quanto mais grave o trauma, maiores serão o dano tecidual e a chance de sangramento e instabilidade hemodinâmica; consequentemente, mais intenso será o estado de anticoagulação endógena e hiperfibrinólise. 

Dessa forma, o entendimento atual sobre a fisiopatologia da coagulopatia do trauma envolve:

  1. Coagulopatia dilucional: associada a perda, consumo e diluição dos integrantes da coagulação.
  2. Falha nos pré-requisitos para um bom funcionamento da hemostasia: hipocalcemia, hipotermia e acidose.
  3. Hiperfibrinólise e anticoagulação endógena

A coagulopatia deve ser identificada e tratada precocemente!

  1. Ressuscitação balanceada: O termo “ressuscitação agressiva” foi eliminado e o padrão de 2 litros de cristalóides foi modificado para 1 litro.
  2. Ressuscitação hemostática: O uso de reposição balanceada de plasma, plaquetas e hemácias em uma proporção de 1:1:1 reduziu hemorragia nas primeiras 24 horas.
  3. Prevenção de acidose, hipotermia e hipocalcemia: A correção da acidose, hipotermia e hipocalcemia são essenciais para a estabilização do paciente.

Recomendações

Recomendações para abordagem pré-hospitalar do paciente com hemorragia grave:

1. Redução do sangramento. O emprego de torniquetes e compressão manual para reduzir o sangramento deve ser estimulado.
2. Utilização de agentes antifibrinolíticos precocemente.
3. Restrição do uso de cristaloides.
4. Hipotensão permissiva em pacientes sem trauma cranioencefálico.
5. Redução do tempo de chegada ao hospital, com transporte direto para um centro de trauma preparado para o atendimento.
6. Cuidados para controle da hipotermia.

  • Manter PAs entre 80-90 mmHg até controle do sangramento (exceção para TCE).
  • Uso de cristaloides isotônicos de forma restritiva até controle de pressão arterial (< 1000 ml).
  • Vasopressores apenas se hipotensão com risco de vida.
  • Uso precoce de estratégias para manter a temperatura corporal.
  • Transfusão de CH: manter Hb de 7a 9 g/dL.
  • Usar compressão e torniquetes.
  • Empregar cirurgia de controle de dano em pacientes com choque grave, hemorragia ativa ou coagulopatia.
  • Cirurgia definitiva em pacientes estáveis sem fatores de risco (coagulopatia, acidose, hipotermia, lesão anatômica  inacessível).
  • Estabilizar pelvis se lesão de cintura pélvica.
  • Utilizar agentes hemostáticos e embolização
  • Iniciar reposição de plasma para manter relação com CH de pelo menos 1:2 (1 plasma para 2 CH).
  • Considerar reposição de fibrinogênio (CRIO ou hemoderivado) e plaquetas.
  • Iniciar ácido tranexâmico o mais rapidamente possível, até 3 horas do evento.
  • Avaliar a coagulação a cada 30-60 minutos, com testes convencionais ou viscoelásticos.

Lembre-se! O uso de Plasma:CP: CRIO: CH se mostrou mais efetivo no controle da coagulopatia que a abordagem tradicional Cristalóides – CH – Outros hemocomponentes. Transfundir Plasma e CH em uma relação 1:1 mostrou redução de 46% na mortalidade quando comparado à relação convencional de 1:8 em pacientes com necessidade de transfusão maciça.

O Ácido Tranexâmico (TXA) é o antifibrinolítico de escolha para uso em pacientes com hemorragia grave. Sua utilização diminui o sangramento em cirurgias eletivas reduzindo em cerca de um terço a necessidade de transfusões. No sangramento associado ao trauma, o TXA é benéfico se usado até três horas depois do evento, com redução significativa do risco de morte devido a hemorragia. Após três horas o uso do TXA aumenta o risco de complicações. O TXA tem baixo custo, é de fácil utilização e deve ser incorporado no manuseio do trauma, inclusive no atendimento pré-hospitalar. 

Até 3 horas do trauma:
dose de ataque:

  • 1 g (4 ampolas) em 10 minutos por injeção intravenosa. Em pediatria usar 15 mg/kg até a dose total de 1g;
  • dose de manutenção: 1 g (4 ampolas) em 8 horas em infusão intravenosa isotônica contínua (em bomba de infusão). Em pediatria usar 5 mg/kg/h.

Até 3 horas do parto: 

  • dose de ataque: 1 g (4 ampolas) em 20 minutos por injeção intravenosa ou em infusão intravenosa isotônica;
  • se persistência do sangramento após 30 minutos ou ressangramento em 24 horas: repetir a mesma dose. 

Outras situações de sangramento grave, considerar:

  • 1 g (4 ampolas) em 20 minutos por injeção intravenosa ou em infusão intravenosa isotônica.

E o Ácido Epsilon Aminocapróico (AEAC) pode ser útil?

Sim, mas o AEAC tem ação 10 vezes inferior ao TXA e só deve ser utilizado na falta dele, em:
– dose de ataque: 150 mg/Kg em bolus;
dose de manutenção: 15mg/Kg/hora de peso em infusão contínua até parada do sangramento.

Simplificando o cálculo: em adultos, usar 9 ampolas de AEAC em dose de ataque e passar para 1 ampola/kg/hora em infusão contínua até parada do sangramento. A apresentação mais comum são ampolas de 1g.

O monitoramento laboratorial deve ser iniciado no momento da chegada do paciente ao serviço hospitalar com a coleta de amostras feita pelo pessoal responsável pelo atendimento inicial do paciente antes da reposição de fluidos e sangue, para envio ao laboratório e à Agência Transfusional.  A coleta de sangue deve incluir:

Sangue venoso:
– Hematócrito, hemoglobina e plaquetas (tubo de pelo menos 5 mL com EDTA – tampa roxa)
– TAP, TTPa e Fibrinogênio (tubo de pelo menos 3,5 mL com citrato – tampa azul). 
– Testes tromboelasticos, quando disponíveis (
tubo de pelo menos 3,5 mL com citrato – tampa azul). 
Sangue arterial:
– Gasometria (tubo com heparina – tampa verde)

Os tubos devem estar corretamente identificados com:
– Nome completo do paciente
– Número do registro no hospital (Prontuário, Boletim de Emergência ou outro cadastro disponível)
– Data e hora da coleta 
– Nome do profissional responsável pela coleta
Para pacientes desconhecidos, situação frequente no atendimento de urgência, o serviço hospitalar deve ter um padrão para orientar o atendimento. 

E para as transfusões? A Agência Transfusional precisa receber 1 tubo de pelo menos 5ml com EDTA – tampa roxa para tipagem ABO e RhD e realização dos testes transfusionais, o mais rapidamente possível.

Lembre! A coleta de sangue deve ser feita o mais precocemente possível pela equipe responsável pelo atendimento inicial do paciente e repetida uma hora após o início do tratamento e posteriormente, a critério clínico, para monitorar evolução e resposta às medidas terapêuticas. Aguardar a equipe do laboratório ou da agência transfusional para fazer a coleta pode retardar os resultados desnecessariamente e atrapalhar o acompanhamento do paciente.

Após reconhecimento da situação de risco para TM e coleta de amostras para a Agência e Laboratório, passar para a reposição de Plasma e Concentrado de Hemácias, na proporção de 1 unidade de plasma para cada unidade de hemácias. O objetivo é manter  a proporção de Plasma:CH em 1:1 ou pelo menos 1:2. 

Padronizar a liberação de componentes em pacotes, até a chegada dos exames laboratoriais é uma boa estratégia. 

Uma proposta para organização da liberação de componentes pode ser:
1º pacote: 4 unidades de CH e 04 unidades de Plasma descongelado;
2º pacote:
 4 unidades de CH (grupo O) e 04 unidades de Plasma descongelado.
Plaquetas e crioprecipitado: Considerar uma dose de plaquetas (1 pool de buffy-coat ou 1 unidade de plaquetas por aférese) entre os dois pacotes e 8 a 16 unidades de crioprecipitado após o término do 2º pacote, se os exames ainda não estiverem disponíveis ou o sangramento não estiver controlado. 

Quando os exames laboratoriais estiverem disponíveis, recomenda-se transfundir: 
–  CH se Hb em queda com objetivo de manter Hb entre 7 e 9 g/dL;
–   PFC (15 a 20 mL/Kg) se INR (TAP) ou R (TTPa) > 1,5;
–  Plaquetas se contagem <50.000/mm3 ou <100.000 se houver trauma crânio-encefálico, e
–  Crioprecipitado se fibrinogênio < 150 mg/dl

Cada hospital precisa ter um protocolo de solicitação e liberação de CH em regime de urgência. Nesses casos, o médico assistente deve assinar o Termo de Responsabilidade Médica disponível na Requisição de Transfusão (RT) para liberação de CH com provas pré-transfusionais em andamento. 

Antes de saber o grupo do paciente, use sempre componentes universais, que apresentam menor risco de hemólise: 

  • para o sistema ABO: hemácias O e plasma AB ou A com baixo título de isoaglutinina;
  • para o sistema RhD: hemácias RhD negativo preferencialmente para mulheres abaixo de 50 anos e RhD positivo para homens e mulheres após 50 anos de idade.

Lembre-se! As provas pré-transfusionais serão SEMPRE realizadas mesmo após a liberação da unidade e início da transfusão. A liberação de componentes universais deve ser imediatamente substituída por unidades do mesmo grupo do paciente tão logo sua classificação sanguínea for conhecida. 

Inicie com componentes universais e passe para componentes isogrupo assim que possível!

Que tal um conselho de quem entende do assunto?

Água com sal é para cozinhar macarrão, hemorragia se trata com sangue.

Esse aforisma, de autoria de dr. Phillip C. Spinella, MD, foi divulgada no Congresso da Associação Americana de Bancos de Sangue - AABB em 2017 e gentilmente cedida para uso do Hemoce pelo autor. Dr. Spinella é fundador do The Traumatic Hemostasis and Oxygenation Research (THOR) Network.

Ácido Tranexâmico reduz compressas na cirurgia e diminui mortalidade .

Essa frase de dr. Daniel Lima foi usada pelo comitê transfusional do IJF na campanha Transfusão eu levo a sério em 2018. Dr. Daniel é cirurgião, instrutor do ATLS e membro da SBAIT. É diretor pedagógico do Instituto Tuttoria voltado para educação médica e faz parte do Comitê Transfusional do IJF.

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