indicação de

TRANSFUSÃO

Bem vindo ao nosso espaço dedicado a discutir com você a indicação dos hemocomponentes de acordo com evidências clínicas!

A transfusão é importante e necessária para a prática da medicina atual e o sangue transfundido nunca foi tão seguro!  Mas lembre que transfusão aumenta complicações e pode comprometer a evolução do paciente. O risco de eventos adversos imediatos e tardios relacionados à transfusão é de 1 a 3%, apesar de toda a tecnologia envolvida na triagem de doadores voluntários de sangue.

Não existe transfusão totalmente segura e sua indicação deve buscar maior benefício e menor risco para o paciente. Evite transfusões desnecessárias. A melhor transfusão é aquela que não acontece.

Baixe e conheça o manual da OMS para o uso clínico do sangue

1. Qual a melhora na condição clínica do paciente que estou esperando?
2. Posso minimizar a perda sanguínea para reduzir a necessidade transfusional do paciente?
3. Há outros tratamentos que devo realizar antes de transfundir, tais como reposição de fluidos intravenosos ou oxigênio?
4. Há indicações específicas clínicas ou laboratoriais para transfundir este paciente?
5. Quais os riscos de transmitir HIV, hepatite, sífilis ou outros agentes infecciosos através dos produtos sanguíneos disponíveis para este paciente?
6. Os benefícios da transfusão superam os riscos neste paciente em particular?
7. Quais as outras opções se o sangue não estiver disponível neste momento?
8. Uma pessoa treinada monitorará este paciente e responderá imediatamente se o mesmo apresentar alguma reação transfusional aguda?
9. Registrei minha decisão e as razões da transfusão no prontuário do paciente e no formulário de requisição de sangue?
10. Finalmente, se estiver em dúvida, pergunte a si mesmo: se o sangue fosse para mim ou para meu filho, eu aceitaria a transfusão nestas circunstâncias?luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

É importante saber! A indicação e a prescrição da transfusão são exclusivas do médico. A transfusão só pode ocorrer em local em que haja pelo menos um médico apto e disponível para manusear possíveis intercorrências. A indicação da transfusão pode ser objeto de análise do médico do serviço de hemoterapia.

Concentrado de Hemácias - CH

Volume: 220 a 320 mL
Armazenamento:  2ºC a 6ºC em câmara de conservação de hemácias. 
Validade: depende do anticoagulante e da adição de solução aditiva, variando de 28 com ACD, 35 dias com CPDA1 ou 42 dias com CPD e solução aditiva de SAG-Manitol.

Contém hemácias com hematócrito entre 50-60% em unidades produzidas com solução aditiva. Unidades produzidas sem solução aditiva apresentam hematócrito de até 80%. Contém plasma residual (<50 mL) e leucócitos (podem ser removidos por filtração ou irradiação pré ou pós-armazenamento). A remoção dos leucócitos pré-armazenamento é mais eficaz e apresenta melhores resultados clínicos.

A transfusão de hemácias deve ser considerada em pacientes anêmicos por deficiência de ferro, vitaminas ou outras causas tratáveis de anemia apenas se instabilidade (hipotensão arterial ou dispneia em repouso ou dor precordial ou alteração do nível de consciência).

Não se justifica transfundir pacientes por indicações subjetivas como palidez, fraqueza, melhoria da cicatrização de feridas ou correção da hemoglobina para níveis pré-determinados. O paciente com anemia crônica é normovolêmico e desenvolve mecanismos fisiológicos de adaptação capazes de manter uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos apesar da redução da hemoglobina.

Avalie seu paciente! Considerar apenas o nível de hemoglobina não é suficiente e aumenta as chances de transfusões desnecessárias.

Correlação da transfusão com o nível de hemoglobina:
1) Hemoglobina acima de 9 g/dL é bem tolerada e raramente acarreta repercussões, não havendo necessidade de correção transfusional acima desses níveis. 
2) Hemoglobina abaixo de 7 g/dL pode estar associada a sinais e sintomas de redução da oxigenação tecidual. A transfusão apenas abaixo desse nível é considerada adequada na maioria das situações (choque séptico, hemorragia digestiva alta e cuidados intensivos).
3) Hemoglobina acima de 8 g/dL é considerado um nível seguro para a maioria das intervenções cirúrgicas. A anemia identificada no pre-operatório de procedimentos eletivos deve ser investigada e tratada corretamente.

O objetivo da transfusão é tirar o paciente dos níveis críticos e manter hemoglobina entre 7g/dL e 9g/dL
Anemia não se trata com transfusão.

Há excessões?
Pacientes com doenças cardiovasculares pré-existentes e estáveis, podem representar exceção a essa regra e poderão ser transfundidos quando a hemoglobina for menor que 8g/dL ou apresentarem sintomas relacionados ao quadro anêmico. Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, angina instável ou angina estável que serão submetidos a cateterismo, um nível mais alto de hemoglobina (entre 9-10 g/dL) parece ser adequado para o início das transfusões, porém outros estudos são necessários para confirmar esse gatilho.

Mude o foco! Estamos transfundindo o paciente e não o hemograma! Busque a estabilidade clínica e não um nível específico de hemoglobina e hematócrito.

Essa transfusão é urgente e não pode esperar as provas de compatibilidade?
Calma! Existe uma solução para isso!

A liberação de concentrado de hemácias antes do término dos testes pré-transfusionais pode ser feita, desde que obedecidas as seguintes condições:
1. O quadro clínico do paciente justifique a emergência, isto é, quando o retardo no início da transfusão coloca em risco a vida do paciente. Lembrar que a liberação de um concentrado de hemácias com segurança ocorrerá em um prazo de 40 minutos após a coleta da amostra.
2. O médico responsável pelo paciente assine a “Declaração de responsabilidade médica para transfusões em situações especiais” constante na parte inferior da Requisição de Transfusão, no qual afirma expressamente o conhecimento do risco e concorde com a transfusão.

Mas lembre:
A agência transfusional deve ser acionada o mais precocemente possível. Se não houver amostra do paciente no serviço, essa deve ser colhida o mais rápido possível e antes da transfusão ou, excepcionalmente, antes da administração de grande quantidade de hemocomponentes.
Quando não houver tempo para classificar o sangue do receptor devem ser liberados componentes universais (Concentrados de hemácias O negativo (mulheres com menos de 50 anos) ou O positivo (demais casos), quando não houver tempo para tipar o sangue do receptor.
O envio da bolsa não implica na interrupção das provas pré-transfusionais, que serão continuadas normalmente. Em caso de anormalidades nos testes, o médico será imediatamente notificado.

Qual é o risco?
Nessa situação o médico abre mão das provas de compatibilidade e o risco de reações hemolíticas aumenta em 1 a 1,5%, sendo maior em mulheres com gestações anteriores e pacientes com histórico de transfusões. Por isso é uma exceção que precisa ter um protocolo escrito com fluxo aprovado pelo comitê transfusional de cada hospital.

A transfusão intrauterina está indicada quando o feto apresenta anemia grave, mais frequentemente associada à doença hemolítica do feto e do recém-nascido (DHFRN). Outras causas de anemia fetal grave são a alfa-talassemia maior e parvovirose. Geralmente a transfusão intrauterina é indicada a partir de um ultrassom doppler de artéria cerebral média do feto indicando aumento da velocidade de fluxo. Apesar de a triagem por doppler ter boas sensibilidade e especificidade para anemia fetal, antes da transfusão, deve ser coletada amostra por cordocentese para avaliação da hemoglobina e hematócrito fetais. O objetivo da transfusão é manter uma hemoglobina que permita a continuação da gestação para maturação pulmonar e hepática do feto.

Lembre-se:
A transfusão intrauterina deve ser feita com concentrado de hemácias “O” (geralmente RhD negativo), coletado há menos de 5 dias, leucorreduzido, irradiado nas últimas 24 horas, hemoglobina S negativo e, se em solução aditiva, como SAG-Manitol, também deve ser lavado. Na DHFRN, o CH deve ser antígeno negativo para o anticorpo em questão e preferencialmente respeitando a fenotipagem estendida da mãe. O preparo do concentrado de hemácias também requer um ajuste do hematócrito (normalmente entre 75-85%). Não é fácil, né?

A reserva cirúrgica de hemocomponentes consiste em compatibilizar unidades de CH antes do procedimento cirúrgico, de forma que permaneçam disponíveis para um determinado paciente no trans-operatório e pós-operatório imediato. Está relacionada ao potencial de sangramento do procedimento cirúrgico a que o paciente será submetido e, eventualmente, ao risco de sangramento do paciente em função de características clínicas e de particularidades cirúrgicas.
Os  componentes reservados não serão usados por outros pacientes até a finalização do procedimento cirúrgico.

Reservas desnecessárias podem inviabilizar outros procedimentos em virtude de eventuais limitações de estoque.

Que condutas pré-operatórias imediatas podem ser adotadas pelo serviço de hemoterapia para maior segurança do paciente cirúrgico?

  • Procedimentos com potencial de sangramento pequeno (<500mL): Nenhuma ação é necessária, afinal são procedimentos com um risco remoto de necessidade transfusional. A liberação do sangue, se necessário, será feita após a realização dos testes pré-transfusionais (classificação
    ABO e RhD e pesquisa de anticorpos irregulares do paciente, reclassificação ABO do CH). 
    Tempo de liberação: pelo menos 45 minutos após chegada da amostra.
  • Procedimentos com potencial de sangramento maior (500 – 1.000 mL): Coleta de amostra, tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares (TS + PAI) no pré-operatório, são procedimentos com histórico transfusional pequeno, porém possível.
    Tempo de liberação: 45 minutos.
  • Para procedimentos com grande potencial de sangramento  (> 1.000mL): Reserva de unidades de CH já que existe grande potencial de transfusão. O número de unidades compatibilizadas varia de acordo com o histórico transfusional do
    procedimento no hospital. 
    Tempo de liberação: imediato.

Como construir um protocolo no seu hospital?

Na construção do protocolo é recomendado:
1. Identificar os procedimentos cirúrgicos realizados no hospital por tipo.
2. Classificar por tipo de conduta de acordo com o potencial do sangramento.
3. Estabelecer retrospectivamente  o número de
transfusões para cada tipo de procedimento cirúrgico realizado no hospital.  
3. Discutir com cada clínica cirúrgica e comitê transfusional a adequação do histórico de transfusões e potencial de sangramento no intraoperatório para definir a conduta para cada tipo de procedimento. 
4. O número de unidades reservadas deve ser o mais próximo possível do número de transfusões para cada tipo de cirurgia. 

Desvios identificados na prática hospitalar após essa discussão devem ser analisados e revistos. Você pode estar diante de uma oportunidade de melhoria nesse momento. Aproveite!

Existem tabelas com orientações pré-definidas publicadas
por instituições como a OMS, que podem ser úteis para orientar o protocolo, no entanto, é importante que o corpo cirúrgico do hospital esteja envolvido na definição do protocolo
e faça as adaptações necessárias para sua realidade.

O Comitê Transfusional do hospital é muito importante na condução desse processo.

Nos primeiros 15 minutos, a transfusão de CH deve ser realizada a 15 gotas por minuto sob observação para permitir a identificação precoce de reações imediatas graves. 

Após esse período obrigatório de gotejamento lento a infusão deve ser ajustada para gotejamento de acordo com a situação clínica do paciente, habitualmente, 50 gt/min.

1 CH pode ser habitualmente infundido em 2 horas, e nunca pode ultrapassar 4 horas. Em pacientes idosos, nefropatas, cardiopatas ou com sobrecarga volêmica, o CH deve ser infundido na velocidade de 1mL/kg do receptor/hora, até o tempo máximo de 4 horas.

Recomendações importantes:

1.Evitar transfusões eletivas à noite.

2. Em pacientes SEM sangramento ativo transfundir de preferência apenas uma unidade de hemácias, e reavaliar clinicamente antes da prescrição da segunda unidade.

3. É obrigatório o uso de equipo de transfusão com dupla câmara e filtro para macroagregados (200μ).

Habitualmente a transfusão de 1 unidade de CH é suficiente e mais do que o necessário para estabilizar o paciente sem sangramento grave. Se você precisa mesmo de um parâmetro,  a dose de 4 mL/Kg de peso eleva aproximadamente 1g/dL na hemoglobina e 3% no hematócrito.

Em neonatos e crianças a dose recomendada é 10-20 mL/kg, geralmente 15 mL/kg

Não há necessidade de coletar hemograma no paciente sem sangramento. Busque a estabilidade clínica. O foco é o paciente.

Desleucocitação:

É o procedimento realizado através de filtros específicos para remoção de leucócitos de um componente sanguíneo celular (glóbulos vermelhos e plaquetas). Os leucócitos são associados a várias reações transfusionais, como reação febril não hemolítica (RFNH), aloimunização e refratariedade plaquetária por exemplo e podem estar associados à transmissão de patógenos  intraleucocitários,  como Citomegalovírus, Leishmania sp, HTLV I/II entre outros. Por isso, devem ser removidos do componente  para prevenir reações ou reduzir o risco da transfusão. Uma unidade de sangue total contém cerca de 2 a 3 x10E9 leucócitos e a desleucocitação reduz  99,99% dos leucócitos presentes no sangue doador. O componente desleucocitado contém menos que 5x10E6 leucócitos. 

A filtração não altera o tempo de  validade do componente se feito em  sistema fechado e é mais eficaz quando feita antes do armazenamento do componente, utilizando sistemas de bolsas com filtro in line.

Principais indicações da desleucocitção:

  • Pacientes com potencial de politransfusão, como pessoas com doença falciforme e outras doenças hematológicas benignas e onco-hematológicas (Aplasia medular, hemoglobinopatias e outras anemias hemolíticas hereditárias).
  • História de RFNH.
  • Pré e pós transplante de medula óssea e de órgãos sólidos.
  • Insuficiência Renal Crônica com indicação para transplante renal.
  • Na prevenção de transmissão de CMV em:
    – Paciente HIV positivo com sorologia CMV negativa.
    – Candidato a transplante de órgãos e medula óssea se doador e receptor forem CMV negativos.
    – Transfusão intrauterina. 
    – Gestantes com sorologia não-reativa ou desconhecida para CMV. 
    – Recém-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMV negativas ou com sorologia desconhecida.

Irradiação:

Procedimento realizado através da exposição dos hemocomponentes celulares à irradiação gama na dose de 2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicação dos linfócitos. A irradiação dos hemocomponentes é realizada para a prevenção da doença do enxerto versus hospedeiro associada à transfusão (DECH-AT), reação transfusional tardia imunológica, usualmente fatal, causada pelos linfócitos do doador em receptores suscetíveis. Quando realizado em equipamento específico para irradiação celular apresenta maior eficácia do que em equipamentos de aceleração linear. A irradiação altera o tempo de validade das hemácias para 28 dias. As plaquetas não têm sua validade alterada pela irradiação.

Principais indicações da irradiação:

  • Transfusão intra-uterina. 
  • Exsanguíneo-transfusão, obrigatoriamente, quando houver transfusão intra-uterina prévia.
  • Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (1.200g).
  • Portadores de imunodeficiências congênitas graves.
  • Pós transplante de medula óssea autólogo ou alogênico.
  • Pós transplante com células de cordão umbilical.
  • Pacientes tratados com análogos da purina, fludarabina, cladribine, deoxicoformicina.
  • Receptor de transplante de coração ou pulmão.
  • Portadores de linfomas, leucemia mielóide aguda e anemia aplástica em uso de imunossupressor.
  • Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis.
  • Quando o receptor e doador apresentarem algum grau de parentesco (filhos, pais, irmãos, tios, primos).

Lavagem: 

Procedimento obtido através da suspensão de hemácias e plaquetas com solução isotônica de cloreto de sódio estéril em quantidade suficiente (1 a 3 litros) para eliminar a maior quantidade possível de plasma (proteínas totais < 500 mg/U). É realizada em sistema aberto, em capela de fluxo laminar, em ciclos sucessivos de centrifugação do componente e retirada do sobrenadante. Os componentes lavados tem validade de 24 horas após o procedimento em virtude do risco de contaminação bacteriana (sistema aberto). 

Principais indicações:

  • Pacientes com deficiência de IgA e história de reação anafilática em transfusões anteriores.
  • Reações alérgicas graves.

Fenotipagem eritrocitária:

Determinação dos antígenos presentes nas hemácias para outros antígenos eritrocitários além do sistema ABO e do antígeno D do sistema Rh. Existem mais de 30 sistemas sanguíneos e 300 antígenos e anticorpos. Os que apresentam importância clínica são aqueles associados a reação hemolítica aguda ou tardia ou doença hemolítica perinatal. Recomenda-se a utilização de concentrado de hemácias fenotipado para pacientes que não apresentam anticorpos anti-eritrocitários que estão ou poderão entrar em esquema de transfusão crônica principalmente para os sistemas mais imunogênicos (Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS). Em receptores com Pesquisa de Anticorpo Irregular positiva, realizar transfusão de concentrado de hemácias (CH) antígeno negativo para o anticorpo em questão.

Lembrar que 60% das PAI negativam após 3 meses,  por isso é obrigatório respeitar para sempre o anticorpo identificado previamente através do histórico transfusional do paciente.
Essa informação fica disponível no sistema informatizado do Hemoce e deve ser buscada – OBRIGATORIAMENTE – sempre que o paciente for transfundido.

Por isso é MUITO importante que a Agência Transfusional do hospital esteja ligada ao sistema SBS – usado no Hemoce, através de computador ligado à internet.

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) necessita da realização prévia de prova de compatibilidade. Veja os detalhes na página de testes pré-transfusionais.

Compatibilidade ABO:
Usar preferencialmente CH ABO idêntico ao paciente. Entretanto, na indisponibilidade de componente idêntico podem ser usados CH ABO compatíveis. O CH O pode ser usado em qualquer grupo. O CH A pode ser usado em pacientes A e AB. O CH B pode ser usado em pacientes B e AB e o CH AB somente em pacientes AB.

Compatibilidade RhD:
O RhD deve ser respeitado em toda transfusão de CH. Na indisponibilidade de CH RhD negativo no estoque e em situações emergenciais, CH RhD positivo pode ser usado em pacientes sem histórico de anticorpo anti-D. Entretanto o uso de CH RhD incompatível deve ser evitado ao máximo em mulheres com menos de 50 anos, pelo risco de desenvolvimento de doença hemolítica do feto e do recém-nascido no futuro.

E o tal do CDE?
Amostras de doadores RhD negativo são avaliadas por dois testes adicionais: a pesquisa do D fraco e a triagem para CDE. A pesquisa de D fraco é um método mais sensível que o teste habitual para detecção de pequenas quantidades de antígenos D na superfície das hemácias. Somente quando a pesquisa de D fraco é negativa,  o concentrado de hemácias é rotulado como RhD negativo. Nas amostras com resultados negativos no teste inicial e na pesquisa de D fraco é realizado um outro teste para triagem para os antígenos D, C e E. A presença de C e/ou E pode indicar a presença de quantidades muito pequenas de D, impossíveis de serem detectadas nos testes sorológicos convencionais. Portanto, unidades de CH RhD negativo com CDE positivo devem ser evitados em pacientes do sexo feminino com menos de 50 anos.

Lembre: compatível não é igual!

Conheça as dicas do EducaSangue sobre transfusão de hemácias e aprenda de forma rápida e divertida como indicar e prescrever esse componente. 
Existem muitas particularidades que você precisa conhecer.

Concentrado de Plaquetas - CP

Volume: uma dose para adulto tem volume em torno de 300 mL (ver abaixo).
Armazenamento: 20ºC a 24ºC sob agitação contínua. 
Validade: 5 dias após a coleta.

Contém plasma residual e leucócitos (podem ser removidos por filtração ou irradiação pré ou pós armazenamento).
1) CP obtido de ST: Plaquetas > 5,5 X 10E10, volume 50-60 mL. Dose de 6 a 8 unidades para um adulto.
2) CP obtido por aférese: Plaquetas > 3,0 X 10E11, volume 200-300mL. Dose de 1 unidade para um adulto.
3) CP obtido do buffy-coat: Plaquetas > 2,5 x 10E11, volume 300-350 mL. Dose de 1 unidade para um adulto.

Transfusão em pacientes com trombocitopenia e SEM sinais de hemorragia. Nesse caso, o paciente não está sangrando e o objetivo é prevenir hemorragias espontâneas, especialmente em SNC.

Em que situações a transfusão profilática está justificada:

1. Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós Transplante de Medula Óssea sem sepse ou febre com contagem inferior a 10.000/μL
2. Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós Transplante de Medula Óssea com fatores de risco para sangramento com contagem inferior a 20.000/μL
3. Pacientes com leucemia promielocítica (LMA-M3) com contagem inferior a 50.000/μL

Em que situações a transfusão profilática NÃO está justificada:

1. Púrpura trombocitopênica trombótica
2. Trombocitopenia imune (Púrpura trombocitopênica Idiopática e trombocitopenia da dengue, por exemplo)
3. Trombocitopenia induzida por heparina

Lembre:
A decisão de transfundir plaquetas deve ser precedida, sempre que possível, de uma avaliação clínica para identificar a causa da trombocitopenia e estabelecimento da terapêutica apropriada.

Escala de gravidade de sangramento (OMS)
Grau 0: ausência de sangramento
Grau 1 (sangramento mínimo): petéquias/equimoses, epistaxe ou sangramento orofaríngeo por menos de 1h, sangramento oculto nas fezes (traço a 1+), hemoglobinúria (traço a 1+), hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual, sangramento transvaginal mínimo.
Grau 2 (sangramento leve): melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia ou sangramento transvaginal que não demande transfusão de hemácias ou aumente a necessidade transfusional previamente existente; epistaxe ou sangramento orofaríngeo por mais de 1h, sangramento oculto nas fezes (2+ ou mais), hemoglobinúria (2+ ou mais).
Grau 3 (sangramento maior) – melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia, sangramento transvaginal, epistaxe, sangramento orofaríngeo, hemoglobinúria que demande transfusão de mais de 1-2 concentrados de hemácias/dia, sangramento de SNC detectado por tomografia sem consequências clinicas, sangramento em sítio de punção venosa profunda que demande transfusão de CH.
Grau 4 (sangramento grave) – hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual, sangramento de SNC com consequências clínicas, sangramento em órgãos vitais (hemorragia pulmonar, hemopericárdio etc.), sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica, hemorragia potencialmente fatal independente da localização.

Refere-se à transfusão de plaquetas em pacientes com trombocitopenia e hemorragia ativa.
Sangramento ativo graus 2-4 (escala da OMS): ≤ 50.000/μL
Sangramento em sistema nervoso central: ≤ 100.000/μL
Sangramento (graus 2-4) em pacientes portadores de disfunção plaquetária congênita ou adquirida (inclusive por uso de drogas antiagregantes ou AINES) independente da contagem de plaquetas. No caso de disfunção por antiagregante plaquetário e sangramento em sistema nervoso central, a transfusão de plaquetas está contraindicada por aumentar morbimortalidade.
Transfusão maciça com sangramento ou alteração da coagulação: ≤ 50.000/μL ou ≤100.000/μL se sangramento em sistema nervoso central.
Coagulação intravascular disseminada com sangramento: ≤ 50.000/μL

Mas lembre:
A transfusão de plaquetas está contraindicada na disfunção plaquetária da uremia. Nesses pacientes, a orientação é caprichar na diálise e considerar o uso de desmopressina e estrógenos. A plaqueta transfundida no paciente urêmico perde sua função imediatamente após sua entrada na circulação – é o clássico risco sem benefício!

Se o paciente com trombocitopenia precisa se submeter a uma intervenção cirúrgica a habilidade e a experiência da equipe cirúrgica são preponderantes para definir o risco de sangramento.

Em que situações a transfusão de  plaquetas antes de um procedimento invasivo está justificada:

– Acesso central: ≤ 30.000/μL
– Biopsia hepática: ≤ 50.000/μL
– Broncoscopia sem biópsia: ≤ 20.000 – 40.000/μL
– Broncoscopia com biópsia: ≤ 50.000/μL
– Cirurgias de médio e grande porte: ≤ 50.000/μL
– Cirurgias de câmara posterior do olho e SNC: ≤ 100.000/μL
– Endoscopia digestiva sem biópsia: ≤ 20.000 – 40.000/μL
– Endoscopia digestiva com biópsia: ≤ 50.000/μL
– Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia: ≤ 40.000-50.000/μL

Em todos os casos acima, recomenda-se iniciar a transfusão profilática 30 minutos antes do procedimento cirúrgico, assegurar a disponibilidade de CP durante a realização do procedimento, para o caso de haver necessidade de novas transfusões e evitar coletar hemograma pós-transfusional para não retardar a realização do procedimento.

Em que situações a transfusão de plaquetas NÃO está justificada mesmo antes de um procedimento invasivo:

– Punção ou biópsia de medula óssea e para a retirada de  cateter central tunelado e não tunelado
– Esplenectomia na PTI.

Você acha que a plaqueta não sobe?

A transfusão de plaquetas, apesar de habitualmente ser capaz de reduzir o risco ou levar à resolução de sangramento associado à trombocitopenia, pode não “funcionar”. Um aumento menor do que o esperado pode acontecer em 20 a 70% dos pacientes politransfundidos com trombocitopenia.

A resposta à transfusão de plaquetas deve ser avaliada com uma contagem plaquetária de 10 a 60 minutos após o término da transfusão. A partir desse valor, da contagem plaquetária pré-transfusão, da superfície corpórea do paciente e da contagem estimada de plaquetas no concentrado de plaquetas (CP) transfundido, podemos fazer o chamado CCI (cálculo do incremento corrigido).

CCI menores que 5000 a 7500 em duas transfusões consecutivas de CP ABO compatíveis são indicativos de REFRATARIEDADE À TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS.

As causas mais comuns para que uma transfusão não renda adequadamente são chamadas não-imunes: sangramento grave, coagulação intravascular disseminada, hiperesplenismo, febre, sepse, transplante de medula óssea alogênico e uso de algumas drogas com infusão próxima ao momento da transfusão, como vancomicina e anfotericina.

Outra razões não-imunes de incremento inadequado se referem à etiologia da trombocitopenia: microangiopatias trombóticas, como a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), estão associados a consumo rápido da plaqueta transfundida (e lembre-se, além de ineficaz, a transfusão de plaquetas na PTT está associada a aumento da mortalidade).

Em torno de 20% dos casos, entretanto, fatores imunes contribuem para incrementos inadequados. Anticorpos anti-HLA são os grandes vilões, seguidos de anticorpos anti-HPA. HLA são moléculas presentes em diversas células do corpo, entre elas, as plaquetas. HPA são antígenos específicos das plaquetas.

Na dúvida, colha contagem de plaquetas pós e calcule o incremento!!

Após a confirmação de incremento inadequado de provável causa imune, deve-se evitar transfusões profiláticas enquanto não há doadores HLA específicos. Se paciente apresentar sangramento grave, converse com seu hemoterapeuta. Existem algumas alternativas que podem ser avaliadas, como uso de antifibrinolíticos e infusão contínua de plaquetas.

 

Tempo médio de infusão de 30 minutos.

Em pacientes com insuficiência renal, cardíaca ou idosos, pode-se fazer uma infusão mais lenta, que não ultrapasse o tempo máximo de 4 horas desde a liberação pela agência transfusional.

Intervalo de 24 horas entre doses (geralmente suficiente para manter os níveis de plaquetas desejados).

Recomendações importantes:

Em caso de hemorragia, a parada do sangramento deve ser o parâmetro principal na decisão ou não de novas transfusões.

O controle da elevação de plaquetas, na suspeita de refratariedade, pode ser feita com contagem plaquetária 10 a 60 min após o término da transfusão. O incremento deve ser calculado levando em conta superfície corpórea e dose plaquetária administrada. Sempre considerar fatores relacionados à refratariedade não-imune (esplenomegalia, febre, infecção, antibióticos). Na suspeita de refratariedade, o hemoterapeuta da agência transfusional deve ser sempre consultado.

É obrigatório o uso de equipo de transfusão com filtro para microagregados (200μ).

Uma unidade colhida por aférese e um pool preparado a partir do buffy-coat apresentam um número de plaquetas correspondente a uma dose para um paciente adulto. 6 a 8 unidades de plaquetas randômicas correspondem à mesma dose.

Em neonatos e crianças a dose recomendada é 10-20 mL/kg

Não é necessário fazer doses mais altas.

Desleucocitação:

É o procedimento realizado através de filtros específicos para remoção de leucócitos de um componente sanguíneo celular (glóbulos vermelhos e plaquetas). Os leucócitos são associados a várias reações transfusionais, como reação febril não hemolítica (RFNH), aloimunização e refratariedade plaquetária por exemplo e podem estar associados à transmissão de patógenos  intraleucocitários,  como Citomegalovírus, Leishmania sp, HTLV I/II entre outros. Por isso, devem ser removidos do componente  para prevenir reações ou reduzir o risco da transfusão. Uma unidade de sangue total contém cerca de 2 a 3 x10E9 leucócitos e a desleucocitação reduz  99,99% dos leucócitos presentes no sangue doador. O componente desleucocitado contém menos que 5x10E6 leucócitos. 

A filtração não altera o tempo de  validade do componente se feito em  sistema fechado e é mais eficaz quando feita antes do armazenamento do componente, utilizando sistemas de bolsas com filtro in line.

Principais indicações da desleucocitção:

  • Pacientes com potencial de politransfusão, como pessoas com doença falciforme e outras doenças hematológicas benignas e onco-hematológicas (Aplasia medular, hemoglobinopatias e outras anemias hemolíticas hereditárias).
  • História de RFNH.
  • Pré e pós transplante de medula óssea e de órgãos sólidos.
  • Insuficiência Renal Crônica com indicação para transplante renal.
  • Na prevenção de transmissão de CMV em:
    – Paciente HIV positivo com sorologia CMV negativa.
    – Candidato a transplante de órgãos e medula óssea se doador e receptor forem CMV negativos.
    – Transfusão intrauterina. 
    – Gestantes com sorologia não-reativa ou desconhecida para CMV. 
    – Recém-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMV negativas ou com sorologia desconhecida.

Irradiação:

Procedimento realizado através da exposição dos hemocomponentes celulares à irradiação gama na dose de 2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicação dos linfócitos. A irradiação dos hemocomponentes é realizada para a prevenção da doença do enxerto versus hospedeiro associada à transfusão (DECH-AT), reação transfusional tardia imunológica, usualmente fatal, causada pelos linfócitos do doador em receptores suscetíveis. Quando realizado em equipamento específico para irradiação celular apresenta maior eficácia do que em equipamentos de aceleração linear. A irradiação altera o tempo de validade das hemácias para 28 dias. As plaquetas não têm sua validade alterada pela irradiação.

Principais indicações da irradiação:

  • Transfusão intra-uterina. 
  • Exsanguíneo-transfusão, obrigatoriamente, quando houver transfusão intra-uterina prévia.
  • Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (1.200g).
  • Portadores de imunodeficiências congênitas graves.
  • Pós transplante de medula óssea autólogo ou alogênico.
  • Pós transplante com células de cordão umbilical.
  • Pacientes tratados com análogos da purina, fludarabina, cladribine, deoxicoformicina.
  • Receptor de transplante de coração ou pulmão.
  • Portadores de linfomas, leucemia mielóide aguda e anemia aplástica em uso de imunossupressor.
  • Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis.
  • Quando o receptor e doador apresentarem algum grau de parentesco (filhos, pais, irmãos, tios, primos).

Lavagem: 

Procedimento obtido através da suspensão de hemácias e plaquetas com solução isotônica de cloreto de sódio estéril em quantidade suficiente (1 a 3 litros) para eliminar a maior quantidade possível de plasma (proteínas totais < 500 mg/U). É realizada em sistema aberto, em capela de fluxo laminar, em ciclos sucessivos de centrifugação do componente e retirada do sobrenadante. Os componentes lavados tem validade de 24 horas após o procedimento em virtude do risco de contaminação bacteriana (sistema aberto). 

Principais indicações:

  • Pacientes com deficiência de IgA e história de reação anafilática em transfusões anteriores.
  • Reações alérgicas graves.

A transfusão de CP não necessita da realização prévia de prova de compatibilidade.

Compatibilidade ABO:
Usar preferencialmente Concentrado de Plaquetas ABO idêntico ao paciente. Entretanto, na indisponibilidade de componente idêntico, podem ser usadas plaquetas de qualquer grupo ABO. O cuidado maior que devemos ter é na transfusão de plaquetas em crianças com incompatibilidade ABO do plasma do doador com as hemácias do receptor. Veja mais detalhes em Selecionando o concentrado de plaquetas.

Compatibilidade RhD:
Plaquetas RhD negativo devem ser reservadas para crianças e mulheres com menos de 50 anos RhD negativo. Se plaquetas RhD positivo forem transfundidas nessas pacientes, deve-se administrar uma dose de 250UI de imunoglobulina anti-D para prevenir a formação de anticorpo anti-D e evitar o risco de uma doença hemolítica perinatal futura. Essa dose é suficiente para 5 transfusões de plaquetas RhD positivo em até 6 semanas ou até que haja o desaparecimento do anti-D passivo.

Lembre: compatível não é igual!

Conheça as dicas do EducaSangue sobre transfusão de plaquetas e aprenda de forma rápida e divertida como indicar e prescrever esse componente. 
Existem muitas particularidades que você precisa conhecer.

Plasma Fresco Congelado - PFC

Volume:  > 180mL
Armazenamento: temperaturas inferiores a 20ºC ou 30º negativos.
Validade:  um ou dois anos se armazenado a 20ºC ou 30ºC negativos, respectivamente.

Obtido por centrifugação do sangue total doado e congelado completamente em até 8 horas (PFC) ou 24 horas (PFC24) depois da coleta do sangue. Contém fatores de coagulação (V, VII e IX) e fibrinogênio. Deve ser descongelado a 37ºC antes da transfusão no máximo 24 horas antes da infusão se mantido à temperatura de 2 a 6ºC. Não pode ser recongelado.

O plasma comum não tem indicação transfusional.

Deve ser transfundido apenas em pacientes nos quais os benefícios são maiores que os riscos associados à transfusão, ou seja,  pacientes com sangramento e alterações do coagulograma ou  que apresentam alteração do coagulograma, sem causa tratável e serão submetidos a procedimento cirúrgico. Não há indicação de transfusão de plasma em pacientes sem alteração de TAP ou TTPa.

Situações em que está justificado o uso do plasma:

1. Hepatopatia com sangramento ativo grave e coagulograma e TAP alargado.
2. Coagulação intravascular disseminada em vigência de sangramento ativo. O tratamento do fator desencadeante do distúrbio é a abordagem principal para controle do quadro.
3. Sangramento grave causado por uso de anticoagulantes orais (varfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação para realização de procedimentos. O uso do Complexo Protrombínico, sempre que disponível, é preferível ao plasma, por apresentar menor risco de transmissão de vírus e grande eficácia na reversão da anticoagulação com volumes menores.
4. Hemorragia grave em uma proporção 1:1 com Concentrado de Hemácias.
5. Edema angioneurótico recidivante (Edema de Quincke) causado por déficit de inibidor de C1q-esterase.
6. Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) em regime de troca plasmática.

Uso de plasma antes de procedimentos invasivos em pacientes com alteração da coagulação:

Essa é uma indicação que pode ser considerada adequada, embora  a utilização de técnica cirúrgica cuidadosa realizada por profissional experiente na realização do procedimento seja o principal fator para prevenir complicações hemorrágicas.

Em pacientes com INR <3 antes de pequenos procedimentos cirúrgicos (acesso central, traqueostomia, drenagem de tórax e de abcessos) não traz benefícios e  aumenta complicações.

Situações em que não está justificado o uso do Plasma:

– Uso com único objetivo de expandir volume.
– Em sangramento sem coagulopatia.
– Para correção de testes anormais da coagulação na ausência      de sangramento.
– Em estados de perda proteica e imunodeficiência.
– Septicemias
– Complemento de nutrição parenteral
– Tratamento de desnutrição
– Melhoria da cicatrização
– Fonte de imunoglobulina
– Reposição em sangrias terapêuticas.

Cada unidade de plasma deve ser infundida em no máximo 1 hora.
Antes de ser utilizado o plasma deve ser completamente descongelado a 37°C em banho-maria ou equipamento apropriado e exclusivo para esse fim.
Depois de descongelado o plasma deve ser usado o mais rapidamente possível e não exceder 24 horas se mantido em refrigeração (2-6°C). 
Não pode ser recongelado.
É obrigatório o uso de equipo de transfusão com dupla câmara e filtro para macroagregados (200μ).

Cuidado! Plasma expande volume!
A velocidade de infusão deve ser avaliada de acordo com a situação clínica do paciente. 

A dose de ataque deve ser de 10-20mL de plasma/Kg para obter elevação de  20% a 30% nos níveis dos fatores de coagulação do paciente e chegar a níveis hemostáticos.

Se o  sangramento relacionado à coagulopatia persistir, deve-se infundir mais 5ml/kg a cada 6 horas (intervalo relacionado à meia vida do FVII). O controle do sangramento deve ser considerado como parâmetro para parada da reposição de plasma.

Quando utilizado para correção de deficiências de fatores isolados da coagulação (V ou XI, por exemplo), a dose deve considerar o objetivo da reposição, a meia-vida do fator reposto, e o nível basal do fator no paciente, para definir o intervalo entre as doses.

Considerar as propriedades de expansão de volume do plasma como um fator desencadeante de sobrecarga volêmica quando a infusão de grandes volumes é realizada. Nesses casos, é necessário o monitoramento rigoroso do paciente para evitar desencadeamento de complicações cardíacas e respiratórias.

Em neonatos e crianças a dose recomendada é 10-20 mL/kg

Lembre-se: Plasma expande volume! Você não usa para isso, mas esse efeito colateral não pode ser menosprezado!

Não é necessário realizar prova de compatibilidade antes da transfusão de plasma.

Compatibilidade ABO:
A compatibilidade para o sistema ABO deve ser sempre respeitada, mas não é preciso transfundir componentes de grupo idêntico ao do receptor.
Paciente do grupo A pode receber plasma do grupo A e AB
Paciente do grupo B pode receber plasma do grupo B e AB
Paciente do grupo O pode receber plasma do grupo A, B, AB e O
Paciente do grupo AB pode receber plasma do grupo AB

Compatibilidade  RhD e para outros sistemas:
O sistema Rh e outros sistemas de grupos sanguíneos não devem ser considerados.

Lembre-se: compatível não é igual!

Conheça as dicas do EducaSangue sobre a transfusão de plasma. Esse é um componente que apresenta indicações associadas a deficiência de fatores da coagulação e tem um potencial para desenvolvimento de reações adversas associada a sua capacidade de expandir volume. Não deixe de ver!

Crioprecipitado - CRIO

Volume: 15 a 20 mL
Armazenamento: temperaturas inferiores a 20ºC ou 30º negativos.
Validade:  um ou dois anos se armazenado a 20ºC ou 30ºC negativos, respectivamente.

Obtido a partir do descongelamento de uma unidade de plasma fresco congelado em temperatura entre 2°C e 6°C, remoção do plasma sobrenadante e recongelamento da proteína precipitada em intervalo de 1 hora. Contém glicoproteínas de alto peso molecular principalmente fator VIII, fator de Von Willebrand (FvW), fator XIII, fibrinogênio e fibronectina e se constitui na principal fonte de fibrinogênio para transfusão. 

O crioprecipitado é a principal fonte trasnfusional de fibrinogênio. Não deve ser usado para repor Fator VIII da coagulação.

Situações em que está justificado o uso do crioprecipitado:

1. Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia por hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dL), disfibrinogenemia ou deficiência de fator XIII. As situações clínicas que podem estar associadas com hipofibrinogenemia adquirida são coagulação intravascular disseminada (CID), coagulopatia da transfusão maciça ou como complicação de tratamento trombolítico.
2. Reposição de fator XIII da coagulação em pacientes com deficiência congênita e sangramento.
3. Manutenção de fibrinogênio acima de 150mg/dL em pacientes portadores de Leucemia Promielocítica Aguda (LMA-M3) e na Hemorragia Grave.

Situações em que está justificado o uso do crioprecipitado:
4. Nos pacientes que estão fazendo uso de L-asparaginase e com hipofibrinogenemia está CONTRAINDICADO o uso de crioprecipitado pelo risco de maior número de eventos trombóticos. Nessa situação o uso de plasma deve ser considerado na presença de sangramento grave com risco de vida. 

Situações em que está contra-indicado o uso do crioprecipitado:

1. Pacientes em uso de L-asparaginase e com hipofibrinogenemia (uso de crioprecipitado está associado a maior risco de eventos trombóticos). Nesses pacientes considerar uso de plasma na presença de sangramento grave com risco de vida. 

Cada unidade deve ser infundida rapidamente, com equipo aberto.
Antes de ser utilizado o crioprecipitado deve ser completamente descongelado a 37°C em banho-maria ou equipamento apropriado e exclusivo para esse fim.
Depois de descongelado, deve ser usado o mais rapidamente possível ou mantido à temperatura de 20 a 24ºC até no máximo 6 horas.
Não pode ser recongelado.
É obrigatório o uso de equipo de transfusão com dupla câmara e filtro para macroagregados (200μ).

    • Na Hipofibrinogenemia (fibrinogênio <100mg/dL): grosseiramente pode-se utilizar 1 unidade a cada 7 kg. Cada unidade aumentará o fibrinogênio em 5-10mg/dL em adulto médio, na ausência de grandes sangramentos ou de consumo excessivo.
      Em pacientes com hipofibrinogenemia grave e sangramento importante, a dose do crioprecipitado deve ser calculada conforme sequência a seguir:
      Defina a volemia: 
      Peso (kg) x 70 ml/kg = volume sanguíneo (mL)
      Defina o volume plasmático: 
      Volume sanguíneo (mL) x (1,0 – hematócrito) = volume plasmático (mL)
      Defina a quantidade de fibrinogênio que você precisa repor:
      mg de fibrinogênio desejado = [nível de fibrinogênio desejado (mg/dL)] – fibrinogênio inicial (mg/dL) x volume plasmático (ml)/ 100 ml/dL.
    • Defina a quantidade de bolsas necessárias para fazer a reposição de fibrinogênio que você deseja: Número de bolsas necessárias = mg de fibrinogênio desejado dividido por 250mg de fibrinogênio/bolsa.
    • Na deficiência de fator XIII: 01 unidade a cada 10 kg com intervalo de 7 a 14 dias.
    • Em neonatos e crianças a dose recomendada é 10 mL/kg

 

Não é necessário realizar prova de compatibilidade antes da transfusão de Crioprecipitado.

Compatibilidade ABO:
Os componentes devem ser ABO compatíveis (mesma compatibilidade do plasma) em crianças com peso abaixo de 35 kg, mas não necessariamente idênticos.

Compatibilidade RhD e outros sistemas:
O sistema Rh e outros sistemas de grupos sanguíneos não devem ser considerados.

Lembre-se: Compatível não é igual!

A transfusão de Crioprecipitado acontece em situações bastante específicas e restritas  e o cálculo da dose muitas vezes pode representar um desafio.
Veja as dicas preparadas pela equipe do EducaSangue. Elas vão ajudar você a usar melhor esse componente. 

E agora, que tal saber como fazer a transfusão?

Veja o que você sempre quis saber sobre o procedimento de transfusão e responda suas dúvidas sobre velocidade e tempo de infusão, uso de equipos, medicamentos e soluções concomitantes, acesso venoso e mais informações que consideramos úteis para que seu paciente tenha a maior segurança possível durante e após a transfusão!

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