Contém hemácias com hematócrito entre 50-60% em unidades produzidas com solução aditiva. Unidades produzidas sem solução aditiva apresentam hematócrito de até 80%. Contém plasma residual (<50 mL) e leucócitos (podem ser removidos por filtração pré ou pós-armazenamento). A remoção dos leucócitos pré-armazenamento é mais eficaz e apresenta melhores resultados clínicos.

A transfusão de hemácias deve ser considerada em pacientes anêmicos por deficiência de ferro, vitaminas ou outras causas tratáveis de anemia apenas se instabilidade (hipotensão arterial ou dispneia em repouso ou dor precordial ou alteração do nível de consciência).

Não se justifica transfundir pacientes por indicações subjetivas como palidez, fraqueza, melhoria da cicatrização de feridas ou correção da hemoglobina para níveis pré-determinados. O paciente com anemia crônica é geralmente hipervolêmico e desenvolve mecanismos fisiológicos de adaptação capazes de manter uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos apesar da redução da hemoglobina.

Avalie seu paciente! Considerar apenas o nível de hemoglobina não é suficiente e aumenta as chances de transfusões desnecessárias.

Correlação da transfusão com o nível de hemoglobina:
1) Hemoglobina acima de 9 g/dL é bem tolerada e raramente acarreta repercussões, não havendo necessidade de correção transfusional acima desses níveis. 
2) Hemoglobina abaixo de 7 g/dL pode estar associada a sinais e sintomas de redução da oxigenação tecidual. A transfusão apenas abaixo desse nível é considerada adequada na maioria das situações (choque séptico, hemorragia digestiva alta sem sangramento atual e estável e cuidados intensivos).
3) Hemoglobina acima de 8 g/dL é considerado um nível seguro para a maioria das intervenções cirúrgicas. A anemia identificada no pré-operatório de procedimentos eletivos deve ser investigada e tratada corretamente.

O objetivo da transfusão é tirar o paciente dos níveis críticos e manter hemoglobina entre 7g/dL e 9g/dL. 
Anemia não se trata com transfusão.

Há excessões?
Pacientes com doenças cardiovasculares pré-existentes e estáveis, podem representar exceção a essa regra e poderão ser transfundidos quando a hemoglobina for menor que 8g/dL ou apresentarem sintomas relacionados ao quadro anêmico. Em pacientes com infarto agudo do miocárdio ou angina instável, transfusão com Hb abaixo de 8 g/dL é tão seguro quanto transfusões com Hb maiores e está relacionada a menor frequência de complicações.

Mude o foco! Estamos transfundindo o paciente e não o hemograma! Busque a estabilidade clínica e não um nível específico de hemoglobina e hematócrit

Essa transfusão é urgente e não pode esperar as provas de compatibilidade?
Calma! Existe uma solução para isso!

A liberação de concentrado de hemácias antes do término dos testes pré-transfusionais pode ser feita, desde que obedecidas as seguintes condições:
1. O quadro clínico do paciente justifique a emergência, isto é, quando o retardo no início da transfusão coloca em risco a vida do paciente. Lembrar que a liberação de um concentrado de hemácias com segurança ocorrerá em um prazo de 40 minutos após a coleta da amostra.
2. O médico responsável pelo paciente assine a “Declaração de responsabilidade médica para transfusões em situações especiais” constante na parte inferior da Requisição de Transfusão, no qual afirma expressamente o conhecimento do risco e concorde com a transfusão.

Mas lembre:
A agência transfusional deve ser acionada o mais precocemente possível. Se não houver amostra do paciente no serviço, essa deve ser colhida o mais rápido possível e antes da transfusão ou, excepcionalmente, antes da administração de grande quantidade de hemocomponentes.
Quando não houver tempo para classificar o sangue do receptor devem ser liberados componentes universais (Concentrados de hemácias O negativo (mulheres com menos de 50 anos) ou O positivo (demais casos), quando não houver tempo para tipar o sangue do receptor.
O envio da bolsa não implica na interrupção das provas pré-transfusionais, que serão continuadas normalmente. Em caso de anormalidades nos testes, o médico será imediatamente notificado.

Qual é o risco?
Nessa situação o médico abre mão das provas de compatibilidade e o risco de reações hemolíticas aumenta em 1 a 1,5%, sendo maior em mulheres com gestações anteriores e pacientes com histórico de transfusões. Por isso é uma exceção que precisa ter um protocolo escrito com fluxo aprovado pelo comitê transfusional de cada hospital.

A transfusão intrauterina está indicada quando o feto apresenta anemia grave, mais frequentemente associada à doença hemolítica do feto e do recém-nascido (DHFRN). Outras causas de anemia fetal grave são a alfa-talassemia maior e parvovirose. Geralmente a transfusão intrauterina é indicada a partir de um ultrassom doppler de artéria cerebral média do feto indicando aumento da velocidade de fluxo. Apesar de a triagem por doppler ter boas sensibilidade e especificidade para anemia fetal, antes da transfusão, deve ser coletada amostra por cordocentese para avaliação da hemoglobina e hematócrito fetais. O objetivo da transfusão é manter uma hemoglobina que permita a continuação da gestação para maturação pulmonar e hepática do feto.

Lembre-se:
A transfusão intrauterina deve ser feita com concentrado de hemácias “O” (geralmente RhD negativo), coletado há menos de 5 dias, leucorreduzido, irradiado nas últimas 24 horas, hemoglobina S negativo e, se em solução aditiva, como SAG-Manitol, também deve ser lavado. Na DHFRN, o CH deve ser antígeno negativo para o anticorpo em questão e preferencialmente respeitando a fenotipagem estendida da mãe. O preparo do concentrado de hemácias também requer um ajuste do hematócrito (normalmente entre 75-85%). Não é fácil, né?

A reserva cirúrgica de hemocomponentes consiste em compatibilizar unidades de CH antes do procedimento cirúrgico, de forma que permaneçam disponíveis para um determinado paciente no trans-operatório e pós-operatório imediato. Está relacionada ao potencial de sangramento do procedimento cirúrgico a que o paciente será submetido e, eventualmente, ao risco de sangramento do paciente em função de características clínicas e de particularidades cirúrgicas.
Os  componentes reservados não serão usados por outros pacientes até a finalização do procedimento cirúrgico.

Reservas desnecessárias podem inviabilizar outros procedimentos em virtude de eventuais limitações de estoque.

Que condutas pré-operatórias imediatas podem ser adotadas pelo serviço de hemoterapia para maior segurança do paciente cirúrgico?

• Procedimentos com potencial de sangramento pequeno (<500mL): Nenhuma ação é necessária, afinal são procedimentos com um risco remoto de necessidade transfusional. A liberação do sangue, se necessário, será feita após a realização dos testes pré-transfusionais (classificação
  ABO e RhD e pesquisa de anticorpos irregulares do paciente, reclassificação ABO do CH). 
  Tempo de liberação: pelo menos 45 minutos após chegada da amostra.
• Procedimentos com potencial de sangramento maior (500 – 1.000 mL): Coleta de amostra, tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares (TS + PAI) no pré-operatório, são procedimentos com histórico transfusional pequeno, porém possível.
  Tempo de liberação: 45 minutos.
• Para procedimentos com grande potencial de sangramento  (> 1.000mL): Reserva de unidades de CH já que existe grande potencial de transfusão. O número de unidades compatibilizadas varia de acordo com o histórico transfusional do
  procedimento no hospital. 
  Tempo de liberação: imediato.

Como construir um protocolo no seu hospital?

Na construção do protocolo é recomendado:
1. Identificar os procedimentos cirúrgicos realizados no hospital por tipo.
2. Classificar por tipo de conduta de acordo com o potencial do sangramento.
3. Estabelecer retrospectivamente  o número de
transfusões para cada tipo de procedimento cirúrgico realizado no hospital.  
3. Discutir com cada clínica cirúrgica e comitê transfusional a adequação do histórico de transfusões e potencial de sangramento no intraoperatório para definir a conduta para cada tipo de procedimento. 
4. O número de unidades reservadas deve ser o mais próximo possível do número de transfusões para cada tipo de cirurgia. 

Desvios identificados na prática hospitalar após essa discussão devem ser analisados e revistos. Você pode estar diante de uma oportunidade de melhoria nesse momento. Aproveite!

Existem tabelas com orientações pré-definidas publicadas
por instituições como a OMS, que podem ser úteis para orientar o protocolo, no entanto, é importante que o corpo cirúrgico do hospital esteja envolvido na definição do protocolo
e faça as adaptações necessárias para sua realidade.

O Comitê Transfusional do hospital é muito importante na condução desse processo.

Nos primeiros 10 minutos, a transfusão de CH deve ser realizada a 15 gotas por minuto sob observação para permitir a identificação precoce de reações imediatas graves. 

Após esse período obrigatório de gotejamento lento a infusão deve ser ajustada para gotejamento de acordo com a situação clínica do paciente, habitualmente, 50 gt/min.

1 CH pode ser habitualmente infundido em 2 horas, e nunca pode ultrapassar 4 horas. Em pacientes idosos, nefropatas, cardiopatas ou com sobrecarga volêmica, o CH deve ser infundido na velocidade de 1mL/kg do receptor/hora, até o tempo máximo de 4 horas.

Recomendações importantes:

1.Evitar transfusões eletivas à noite.

2. Em pacientes SEM sangramento ativo transfundir de preferência apenas uma unidade de hemácias, e reavaliar clinicamente antes da prescrição da segunda unidade.

3. É obrigatório o uso de equipo de transfusão com dupla câmara e filtro para macroagregados (200μ).

Habitualmente a transfusão de 1 unidade de CH é suficiente e mais do que o necessário para estabilizar o paciente sem sangramento grave. Se você precisa mesmo de um parâmetro,  a dose de 4 mL/Kg de peso eleva aproximadamente 1g/dL na hemoglobina e 3% no hematócrito.

Em neonatos e crianças a dose recomendada é 10-20 mL/kg, geralmente 15 mL/kg

Não há necessidade de coletar hemograma no paciente sem sangramento. Busque a estabilidade clínica. O foco é o paciente.

Desleucocitação:

É o procedimento realizado através de filtros específicos para remoção de leucócitos de um componente sanguíneo celular (glóbulos vermelhos e plaquetas). Os leucócitos são associados a várias reações transfusionais, como reação febril não hemolítica (RFNH), aloimunização e refratariedade plaquetária por exemplo e podem estar associados à transmissão de patógenos  intraleucocitários,  como Citomegalovírus, Leishmania sp, HTLV I/II entre outros. Por isso, devem ser removidos do componente  para prevenir reações ou reduzir o risco da transfusão. Uma unidade de sangue total contém cerca de 2 a 3 x10E9 leucócitos e a desleucocitação reduz  99,99% dos leucócitos presentes no sangue doador. O componente desleucocitado contém menos que 5x10E6 leucócitos. 

A filtração não altera o tempo de  validade do componente se feito em  sistema fechado e é mais eficaz quando feita antes do armazenamento do componente, utilizando sistemas de bolsas com filtro in line.

Principais indicações da desleucocitção:

• Pacientes com potencial de politransfusão, como pessoas com doença falciforme e outras doenças hematológicas benignas e onco-hematológicas (Aplasia medular, hemoglobinopatias e outras anemias hemolíticas hereditárias).
• História de RFNH.
• Pré e pós transplante de medula óssea e de órgãos sólidos.
• Insuficiência Renal Crônica com indicação para transplante renal.
• Na prevenção de transmissão de CMV em:
  – Paciente HIV positivo com sorologia CMV negativa.
  – Candidato a transplante de órgãos e medula óssea se doador e receptor forem CMV negativos.
  – Transfusão intrauterina. 
  – Gestantes com sorologia não-reativa ou desconhecida para CMV. 
  – Recém-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMV negativas ou com sorologia desconhecida.

Irradiação:

Procedimento realizado através da exposição dos hemocomponentes celulares à irradiação gama na dose de 2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicação dos linfócitos. A irradiação dos hemocomponentes é realizada para a prevenção da doença do enxerto versus hospedeiro associada à transfusão (DECH-AT), reação transfusional tardia imunológica, usualmente fatal, causada pelos linfócitos do doador em receptores suscetíveis. Quando realizado em equipamento específico para irradiação celular apresenta maior eficácia do que em equipamentos de aceleração linear. A irradiação altera o tempo de validade das hemácias para 28 dias. As plaquetas não têm sua validade alterada pela irradiação.

Principais indicações da irradiação:

• Transfusão intra-uterina. 
• Exsanguíneo-transfusão, obrigatoriamente, quando houver transfusão intra-uterina prévia.
• Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (1.200g).
• Portadores de imunodeficiências congênitas graves.
• Pós transplante de medula óssea autólogo ou alogênico.
• Pós transplante com células de cordão umbilical.
• Pacientes tratados com análogos da purina, fludarabina, cladribine, deoxicoformicina.
• Receptor de transplante de coração ou pulmão.
• Portadores de linfomas, leucemia mielóide aguda e anemia aplástica em uso de imunossupressor.
• Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis.
• Quando o receptor e doador apresentarem algum grau de parentesco (filhos, pais, irmãos, tios, primos).

Lavagem: 

Procedimento obtido através da suspensão de hemácias e plaquetas com solução isotônica de cloreto de sódio estéril em quantidade suficiente (1 a 3 litros) para eliminar a maior quantidade possível de plasma (proteínas totais < 500 mg/U). É realizada em sistema aberto, em capela de fluxo laminar, em ciclos sucessivos de centrifugação do componente e retirada do sobrenadante. Os componentes lavados tem validade de 24 horas após o procedimento em virtude do risco de contaminação bacteriana (sistema aberto). 

Principais indicações:

• Pacientes com deficiência de IgA e história de reação anafilática em transfusões anteriores.
• Reações alérgicas graves.

Fenotipagem eritrocitária:

Determinação dos antígenos presentes nas hemácias para outros antígenos eritrocitários além do sistema ABO e do antígeno D do sistema Rh. Existem 43 sistemas de grupos sanguíneos cerca de 380 antígenos eritrocitários distintos. Os que apresentam importância clínica são aqueles associados a reação hemolítica aguda ou tardia ou doença hemolítica perinatal.

Recomenda-se a fenotipagem do paciente e a utilização de concentrado de hemácias fenotipado para receptores que estão ou poderão entrar em esquema de transfusão crônica. A maioria desses pacientes se beneficia de compatibilidades mais simples, contra os principais antígenos do sistema Rh (D, C, c, E, e) e K. A utilização de CH respeitando a fenotipagem estendida (Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS) tem particular importância para pacientes falciformes, talassêmicos e aqueles previamente aloimunizados.

Em receptores com Pesquisa de Anticorpo Irregular positiva, realizar transfusão de concentrado de hemácias (CH) antígeno negativo para o anticorpo em questão.

Lembrar que 60% das PAI negativam após 3 meses,  por isso é obrigatório respeitar para sempre o anticorpo identificado previamente através do histórico transfusional do paciente.
Essa informação fica disponível no sistema informatizado do Hemoce e deve ser buscada – OBRIGATORIAMENTE – sempre que o paciente for transfundido.

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) necessita da realização prévia de prova de compatibilidade. Veja os detalhes na página de testes pré-transfusionais.

Compatibilidade ABO:
Usar preferencialmente CH ABO idêntico ao paciente. Entretanto, na indisponibilidade de componente idêntico podem ser usados CH ABO compatíveis. O CH O pode ser usado em qualquer grupo. O CH A pode ser usado em pacientes A e AB. O CH B pode ser usado em pacientes B e AB e o CH AB somente em pacientes AB.

Compatibilidade RhD:
O RhD deve ser respeitado em toda transfusão de CH. Na indisponibilidade de CH RhD negativo no estoque e em situações emergenciais, CH RhD positivo pode ser usado em pacientes sem histórico de anticorpo anti-D. Entretanto o uso de CH RhD incompatível deve ser evitado ao máximo em mulheres com menos de 50 anos, pelo risco de desenvolvimento de doença hemolítica do feto e do recém-nascido no futuro.

E o tal do CDE?
Amostras de doadores RhD negativo são avaliadas por dois testes adicionais: a pesquisa do D fraco e a triagem para CDE. A pesquisa de D fraco é um método mais sensível que o teste habitual para detecção de pequenas quantidades de antígenos D na superfície das hemácias. Somente quando a pesquisa de D fraco é negativa,  o concentrado de hemácias é rotulado como RhD negativo. Nas amostras com resultados negativos no teste inicial e na pesquisa de D fraco, é realizado um outro teste para triagem para os antígenos D, C e E. A presença de C e/ou E pode indicar a presença de quantidades muito pequenas de D, impossíveis de serem detectadas nos testes sorológicos convencionais. Portanto, unidades de CH RhD negativo com CDE positivo devem ser evitados em pacientes do sexo feminino com menos de 50 anos.

Amostras de doadores RhD negativo são avaliadas por dois testes adicionais: a pesquisa do D fraco e a triagem para CDE ou fenotipagem para C, c, E, e.

Lembre: compatível não é igual!

Conheça as dicas do EducaSangue sobre transfusão de hemácias e aprenda de forma rápida e divertida como indicar e prescrever esse componente. 
Existem muitas particularidades que você precisa conhecer.